La presa in carico del soggetto con fragilità e/o con patologie croniche ha assunto un ruolo prioritario nella programmazione degli interventi sanitari e sociosanitari, in virtù delle caratteristiche cliniche, psicologiche e sociali di tali soggetti. È partito in Lombardia un nuovo modello di governance che, intende superare la frammentazione dei servizi per realizzare un’effettiva integrazione del percorso del paziente aldilà dei classici strumenti di razionalizzazione dell’offerta. In quest’ottica la risposta assistenziale non deve essere centrata solo sulla malattia ma va programmata in funzione della domanda di salute, diversificata per tipologie specifiche di pazienti e personalizzata in base ai bisogni individuali e al contesto familiare e sociale. Il progetto di presa in carico si inserisce pertanto in un contesto di estrema attualità e veloce aggiornamento ed è volto a costituire l’offerta di servizi per la gestione e il governo della Presa in Carico dei pazienti cronici e/o fragili.

Le Delibere X/6164 del 30 Gennaio 2017 (Governo della domanda: avvio della presa in carico di pazienti cronici e fragili) e X/6551 del 4 Maggio 2017 (Riordino della rete di offerta e modalita’ di presa in carico dei

pazienti cronici e/o fragili) definiscono gli indirizzi per il governo della domanda nei percorsi di presa in carico e definiscono la rete di offerta e le modalità di presa in carico dei pazienti cronici e/o fragili:

a)  individuano i seguenti livelli di stratificazione dei bisogni della persona, in ordine decrescente di complessità:

•   Livello 1: soggetti ad elevata fragilità clinica in cui sono presenti oltre la patologia principale almeno tre comorbilità (quattro o più patologie complessive);
   
•  Livello 2: soggetti con cronicità polipatologica in cui è presente la patologia principale e una o due comorbilità (due o tre patologie complessive);
   
•  Livello 3: soggetti con una cronicità in fase iniziale, presenza della sola patologia principale. Tali pazienti trovano naturale e prevalente risposta nell’ambito territoriale delle Cure Primarie (MMG).

b)  definiscono le tariffe di presa in carico, gli algoritmi per la classificazione dei pazienti, e la rappresentazione sintetica dei consumi attesi per le 62 patologie;
 

c)  stabiliscono che i soggetti sanitari e sociosanitari accreditati e/o a contratto, ivi compresi i MMG in forma associata, in possesso dei requisiti definiti,        potranno presentare le proprie candidature a svolgere le attività di presa in carico alle ATS territorialmente competenti;
 

d)  definiscono che l’integrazione dei servizi e il coordinamento della presa in carico, dovrà essere garantita mediante, tra le altre:

• la sottoscrizione del Patto di cura con il Gestore;
   
• la programmazione personalizzata del percorso di cura attraverso un Piano Assistenziale Individuale (PAI);
   
• la modalità di remunerazione a percorso di presa in carico, modulabile sui bisogni clinico assistenziali;
   

e)   individuano gli attori coinvolti nel percorso di presa in carico del paziente (Direzione Generale Welfare, ATS, il soggetto Gestore responsabile della         presa in carico, il MMG, il case manager, il clinical manager, il care manager, il paziente).